Asuhan Keperawtan Vomitus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS

 DI BANGSAL MULTAZAM RS MUHAMADIYAH SELOGIRI

WONOGIRI

DISUSUN OLEH:

NUR AZIZ

AKADEMI  KEPERAWATAN MAMBAUL’ULUM

SURAKARTA 2016-2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: VOMITUS

 DI BANGSAL MULTAZAM RS MUHAMADIYAH SELOGIRI

WONOGIRI

A.    Pengkajian

Pengkajian di lakukan pada hari senin 23 januari 2017 pukul  08.40 WIB sumber data di peroleh dari pasien, keluarga pasien, dan rekam medik.

1.      Biodata

a.       Biodata Pasien

1.      Nama                                 : Tn.M

2.      Umur                                 : 70th

3.      Jenis kelamin                     : Laki-Laki

4.      Agama                               : Islam

5.      Status                                : Kawin

6.      aLamat                              : kedung banteng rt 01/04 sendang ijo

7.      Pendidikan                                    : Smp

8.      Pekerjaan                           : Buruh

9.      Suku                                  : Jawa

10.  Bangsa                              : Indonesia

b.      Biodata Penangung Jawab

1.      Nama                                 : Ny.L

2.      Umur                                 : 34th

3.      Jenis kelamin                     : Perempuan

4.      Agama                               : Islam

5.      Alamat                              : kedung banteng rt 01/04 sendang ijo

6.      Status                                : Kawin

7.      Pendidikan                                    : Smp

8.      Pekerjaan                           : Buruh

9.      Suku                                  : Jawa

10.  Bangsa                              : Indonesia

11.  Hub Dengan pasien           : Anak

c.       Masuk Rumah Sakit

1.      Hari/tanggal                      : Sabtu,21 januari 2017 pukul 14.45 WIB

2.      No RM                              : 061xxx

3.      Diagnosa Medis                : vomitus (muntah)

2.      Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

Pasien mengatakan mual

b.      Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan selama dirumah mengeluh mual muntah,pusing dan sesak nafas kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD rs muhamadiyah selogiri pada tanggal 21 januari 2017 pukul 14.45 WIB dengan keluhan mual dan muntah sehari 6x dan mengatakan nyeri pada perut ,pusing dan  sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik TD:130/80mmHg N:90x/menit S:36,5 RR:20x/menit. Pasien di IGD mendapatkan terapi infus asering 20tpm,ondasentron 4mg,antalgin 500mg terapi O₂ 3 lpm. Selanjutnya pasien dibawa ke bangsal multazam dengan diagnosa vomitus pada tanggal 21 januari 2017 pukul 16.30 WIB

c.       Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit

d.      Riwayat penyakit keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, diabetes millitus dll.

 

Keterangan:

laki laki

perempuan

pasien

tinggal serumah

garis keturunan

garis perkawinan

3.      Pemeriksaan fisik

a.       Kesadaran

Composmetis, E₄ V₆ M₅

b.      Tanda-tanda vital

TD       : 140/80mmHg

N         : 90x/menit

R         : 20x/menit

S          : 36,5

c.       BB/TB

BB       : 60 KG

TB       : 172 CM

IMT     : 28,3

d.      Kepala

Masocepal, rambut hitam, tidak ada luka tidak ada benjolan

e.       Mata

Konjungtiva merah muda, simetris kanan dan kiri, sklera berwarna putih

f.       Wajah

Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan abnormal

g.      Hidung

Simetris kanan dan kiri tidak ada sekret, terpasang alat bantu nafas canul 3 lpm

h.      Mulut

Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak ada luka, gigi kotor

i.        Telingga

Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat penumpukan serumen, tidak terpasang alat bantu dengar

j.        Leher

Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada luka

k.      Dada

Paru     :

I           : Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, tidak ada luka

P          : Sonor

P          : Tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri tkan

A         : Vesikuler

Jantung            :

I           : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada jejas

P          : Sonor

P          : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5

A         : Reguler

l.        Abdomen

I           : Bentuk simetris kanan dan kiri tidak terlihat benjolan

A         : Bising usus terdengar 15x/menit

P          : Tympani

P          : Tidak ada nyeri tekan lepas

m.    Genetalia

Anus bersih tidak terpasang dc

n.      Anus/rektal

Tidak terdapat hemoroid

o.      Ektermitas

Atas     : Terpasang infus Asering 20tpm ditangan kanan. Kekuatan otot 1 tangan kanan dan kiri lemas dan sulit digerakkan

Bawah : kaki kanan dan kiri tidak dapat digerakkan kekuatan otot 1

Tonus otot      

 

                         1         1                         -            -

                          1                                   1          -        -

p.      Kulit

Sawo matang, tidak ada lika bekas oprasi , kulit kering Capylari Reffil Time <3 detik

SKALA NORTON
HAL YANG DINILAI	4	3	2	1
KONDISI FISIK	BAIK	SEDANG	BURUK	SANGGAT BURUK
	ü
STATUS MENTAL	SADAR	APATIS	BINGGUNG	STUPPOR
		ü
AKTIVITAS	JALAN SENDIRI	JALAN DENGAN BANTUAN	KURSI RODA	TEMPAT TIDUT
		ü
MOBILITAS	BEBAS BERGERAK	AGAK TERBATAS	SANGGAT TERBATAS	TIDAK MAMPU BERGERAK
		ü
INKONTINENSIA	KONTINEN	KADANG KONTINEN	SELALU INKONTINEN
	ü

KETERANGAN        :

a.       16- 20                    : Tidak beresiko

b.      12-15                     : Beresiko

c.       <12                        : Resiko tinggi

Pasien tidak beresiko dicubitus

4.      Pengkajian Pola Fungsi Menurut Handersond

a.       Pola bernafas

Sebelum sakit  : pasien mengatakan dapat bernafas spontan tanpa menggunakan alat bantu

Selama sakit    :pasien mengatakan bernafas menggunakan alat bantu nasal canul 3 LPM

b.      Pola makan

Sebelum sakit  :  pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu sayur lauk pauk nasi 1 porsi habis

Selama sakit    : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan rumah sakit  habis ¼ porsi

Status nutrisi

A.    (antoprometri)       : BB :60kg       TB :172cm      IMT :28,3

B.     (biokimia)              : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %

C.      (clinical)               : compos metis,GCS 15 E₄ M₆ V₅

D.    (dietary)                : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan rumah sakit  habis ¼ porsi

c.       Pola minum

Sebelum sakit  : pasien mengatakan minum air putih 1 hari +_ 9 gelas belimbing (9x+_200ml=1800ml)  dan kadang minum teh manis 1 gelas (+_200ml)

Selama sakit    : pasien mengatakan minum air putih 1 hari +_ 5 gelas belimbing (5x+_200ml=1000ml)

d.      Pola eliminasi

Sebelum sakit  : pasien mengatakan BAB 1x sehari konsistensi sedang, warna kekuning-kuningan dengan bau khas,.

Selama sakit    : pasien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat, warna kekuning-kuningan dengan bau khas

Balance cairan

Intake :

minum + makan          : 1000cc

Injeksi                                     : 11cc

Infus                            : 1500cc

Am (5xBB)                 : 300 cc +

                                      2811  

Output :

feses                            : 50cc

Urin                             : 1500 cc

Muntah                        : -

Iwl (15XBB)   : 900 cc +

                        2450

Keseimbangan cairan :

Itake – Output            :2811-2450= 361cc    

e.       Pola gerak

Sebelum sakit  : pasien mengatakan dapat bergerak bebas tanpa menggunakan alat bantu

Selama sakit    :pasien mengatakan tidak dapat bergerak bebas karena terpasang alat infus di tanggan kanan 20 tpm

Indeks katz

NO	Fungsi	Mandiri	Dibantu
1	Mandi		ü
2	Berpakaian		ü
3	Ketoilet		ü
4	Berpindah	ü
5	Kontinen BAB/BAK		ü
6	Makan	ü

Indeks katz : E ( mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan ketoilet )

f.       Pola pemeliharaan portus tubuh

Sebelum sakit  : pasien mengatakan jarang berolahraga

Selama sakit    : pasien mengatakan tidak dapat berolahraga karena di rawat di harus beristirahat

g.      Pola berpakaian dan kebersihan tubuh

Sebelum sakit  : pasien mengatakan mandi 2x sehari tanpa bantuan keluarga

Selama sakit    : pasien mengatakan mandi 1x sehari dengan sibin dan bantuan keluarga

h.      Pola tidur dan beristirahat

Sebelum sakit  : pasien mengtakan tidur 7 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari

Selama sakit    : pasien mengatakan tidur 4 jam pada malam hari dan tidak tidur siang

i.        Pola menghindari bahaya

Sebelum sakit  : pasien mengatakan dapat menghindari bahaya tanpa bantuan orang lain

Selama sakit    : pasien mengatakan tidak dapat menghindari bahaya, aktivitas di bantu oleh keluarga

NO	Kemungkinan jatuh	Ya/Tidak	Skor
1	Riwayat jatuh	Tidak	0
2	Mempunyai riwayat sekunder	Tidak	0
3	Mempunyai alat bantu, tidak tirah baring	Ya	0
4	Terpasang infus	Ya	20
5	Gaya berjalan normal	Ya	0
6	Status normal	Ta	0

Keterangan :

a.       Skor 0 – 24            = resiko rendah          

b.      Skor 25 – 50          = resiko sedang

c.       Skor > 50              = resiko tinggi

Kesimpulan resiko jatuh rendah

j.        Pola beribadah

Sebelum sakit  : pasien mengatakan sholat 5 waktu sehari

Selama sakit    :pasien mengatakan tidak solat dengan berdiri

k.      Pola komunikasi

Sebelum sakit  : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik

Selama sakit    :pasien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga dan kerabat yang menjenguk

l.        Pola bekerja

Sebelum sakit  : pasien mengatakan rutin bekerja

Selama sakit    : pasien mengatakan tidak bekerja karena harus beristirahat

m.    Pola rekreasi

Sebelum sakit  : pasien mengatakan biasa mencari hiburan dengan menonton tv

Selama sakit    : pasien mengatakan hiburan di rumah sakit hanya erabat yang menjenguk

           

n.      Pola belajar

Sebelum sakit  : pasien mengatakan belum paham tentang penyakitnya

Selama sakit    : pasien mengatakan belum memdapat informasi yang jelas tentang penyakitnya

5.      Data penunjang

Pemeriksaan laboraturium di lakukan pada tanggal 21 januari 2017.

Pemeriksaan	Hasil	Nilai rujukan	Satuan
WBC	6.6	3.4-10.0	Pm3
RBC	4.16	3.80-580	P9
HBG	13.1	11.0-16.5	g/dl
HTC	36.4	35.0-50.0	%
PLT	201	150-390	Pm3
PCT	163	100-500	%
ZLYM	25.5	17.0-48.0	103mm3
MON %	5.1	4.0-10.0	103mm3
GRAN%	69.4	43.0-76.0	103mm3

Terapi di IGD:

-        Infus asering 20tpm

-        Injeksi ondansentron 40mg

-        Antalgin 500mg

-        Oksigen canul 3 lpm

Terapi di bangsal:

-        Infus asering 20tpm

-        Injeksi ondansentron 40mg

-        Antalgin 500mg b

-        Oksigen canul 3 lpm

-        Omeprazole

-        furosemide

6.      Data fokus

a.       Data subjektif

-        Pasien mengatakan sering muntah muntah

-        Pasien mengatakan kepala pusing

-        pasien mengatakan sakit perut atau nyeri

-        pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak nafas

b.      Data objektif

-        Pasien tampak lemah dan keluar keringat

-        Pasien tampak gelisah

-        Pasien terpasang selang oksigen canul 3 lpm

-        Pasien makan habis 2 sendok makan

-        TTV

TD       : 140/80mmHg

S          : 36,5

RR       : 20x/menit

N         : 90x/menit

Status nutrisi

-        (antoprometri) : BB :60kg       TB :172cm      IMT :28,3

-        (biokimia)                    : HB.13.1 g/dl HT.36.4 %

-         (clinical)                     : compos metis,GCS 15 E₄ M₆ V₅

-        (dietary)                      : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan rumah sakit  habis ¼ porsi

7.      Analisa data

NO	Tanggal	Data	Problem	Etiologi
1		-Ds:pasien mengtakan nyeri perut -Do: P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah Q:Nyeri sseperti tertusuk tusuk R:Nyeri pada area perut S:Skala nyeri 6 T:Myeri terus menerus	Nyeri	Agen cidera biologis
2		-Ds:pasien mengatakan muntah sehabis makan,nafsu makan menurun -Do: -porsi makan menurun menjai ¼ porsi -Pasien tampak gelisah dan kesakitan A.  (antoprometri):BB :60kg TB :172cm IMT :28,3 B.  (biokimia)  :HB.13.1 g/dl HT.36.4 % C.   (clinical)   :compos metis,GCS 15 E4 M6 V5 D.  (dietary)    :pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu diet yang di sediakan rumah sakit  habis ¼ porsi	Nutrisi kurang dari kebutuhan	Intake menurun
3		-Ds: pasien mengatakan kepala pusing -Do: pasien tampak turgor kulit kering,mukosa bibir kering Balance cairan Intake            : minum + makan : 1000cc Injeksi                 : 11cc Infus              : 1500cc Am (5xBB)    : 300 cc + 2811                             2811   Output : feses               : 50cc Urin               : 1500 cc Muntah          : - Iwl (15XBB)             : 900 cc +                        2450 Keseimbangan cairan : Intake–Output: 2811-2450= 361cc	Defisit volume cairan	Kehilangan cairan aktif

Tanggal	NO.DX	Tujuan dan KH	Intervensi
	1	Setelah dilakukan tindakan kep. Selama 3x24 jam nyeri dapat teratasi dengan KH: -  Skala nyeri 6 menjadi 3 -  Nyeri berkurang -  Pasien tampak rilexs -  pasien tampak nyaman dan tidak meringis kesakitan	-          Pantau dan kaji TTV -          Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam -          Berikan posisi yang nyaman -          Kolaborasi dengan okter pemberian terapi obat
		-	-
		-	-

B.     Diagnosa keperawatan

No.Dx	Diagnosa keperwatan	Tanggal di temukan	Tanggal teratasi
1	Nyeri b.d agen cidera biologis
2	Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake menurun
3	Devisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

C.     Implementasi

lTg	No dx	Implementasi	Respon	paraf
	1.2.3	- Mengkaji TTV	DS:pasien mengatakan mual DO:TD.140/80 N:90x/menit S:36 RR:20x/menit
	2	- Mengajarkan relaxsasi nafas dalam	DS:pasien mengatakan bersdia diajarkan relaxsasi nafas dalam DO:pasien tampak kooperatif mengikuti relaxsasi
	2.3	- Memberi makan sesuai menu rs	DS:pasien mengatakan terima kasih DO:pasien tampak menerima makan
	2.3	- Memberikan posisi yang nyaman	DS:pasien mengatakan bersedia diberikan posisi yang nyaman DO:pasien pada posisi yang nyaman
	1.2.3	- Menganjurkan untuk minum +- 7-8 gelas belimbing perhari	DS:pasien mengatakan bersedia DO:pasien tampak minum jus
	1.2.3	- Menganjurkan makan sedikit tapi sering	DS:pasien mengatakan bersedia DO:pasien tampak mengerti
	2.3	- Memberikan posisi yang nyaman	DS:pasien mengatakan bersedia diberikan posisi yang nyaman DO:pasien pada posisi yang nyaman
	1.2.3	- Menganjurkan makan sedikit tapi sering	DS:pasien mengatakan bersedia DO:pasien tampak mengerti
	1.2.3	- Mengganti flabot infus asering 20 tpm	DS:pasien mengatakan ifus habis DO:infus asering terpasang 20 tpm
	1	- Mengukur  TTV	DS:pasien mengatakan mual DO:TD.120/80 N:80x/menit S:36 RR:20x/menit
	1.2.3	- Membreikan injeksi ondansentron 4mg, injeksi antalgin 500mg	DS:pasien mengatakan bersedia di injeksi DO:obat tampak masuk melalui selang infus
	2	- Mengajarkan relaxsasi nafas dalam	DS:pasien mengatakan bersdia diajarkan relaxsasi nafas dalam DO:pasien tampak kooperatif mengikuti relaxsasi
	1.2.3	- Menganjurkan untuk minum +- 7-8 gelas belimbing perhari	DS:pasien mengatakan bersedia DO:pasien tampak minum jus
	2.3	- Memberikan posisi yang nyaman	DS:pasien mengatakan bersedia diberikan posisi yang nyaman DO:pasien pada posisi yang nyaman
	1.2.3	- Mengukur  TTV	DS:pasien mengatakan mual DO:TD.120/80 N:80x/menit S:35 RR:20x/menit
	1.2.3	- Mengganti flabot infus asering 20 tpm	DS:pasien mengatakan ifus habis DO:infus asering terpasang 20 tpm
	1.2.3	- Membreikan injeksi ondansentron 4mg, injeksi antalgin 500mg	DS:pasien mengatakan bersedia di injeksi DO:obat tampak masuk melalui selang infus

D.    Evaluasi

Tanggal	NO DX	Evaluasi	paraf
26-01-2017	1	S  : P: pasien mengatakan nyeri perut saat muntah Q:Nyeri sseperti tertusuk tusuk R:Nyeri pada area perut S:Skala nyeri 6 T:Myeri terus menerus O : pasien tampak rilexs A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di pertahankan -        Ajarkan relaxsasi nafas dalam -        Berikan posisi yang nyaman -        Kolaborasi dengan okter pemberian terapi
26-01-2017	2	S :pasien mengatakan tidak muntah lagi sehabis makan O : pasien tampak tenang A : masalah teratasi sebagian P :  intervensi dipertahankan -        Berikan makan sedikit tapi sering -        Kolaborasi dengan ahli gizi
26-01-2017	3	S : pasien mengatakan tidak pusing O : -pasien tampak ceria -turgor kulit baik A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dipertahankan -        Anjurkan untuk minum 7-8 gelas belimbing perhari -        Kolaborasi engan okter pemberian terapi