Asuhan Keperawatan Decom cordis
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
DECOMPENSATIO CORDIS
DI BANGSAL AROFAH RUANG 17
RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
Disusun
Oleh :
Nur Aziz
Akademi Keperawatan Mamba’ul
‘Ulum
Surakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
DECOMPENSATIO CODRIS
DI BANGSAL AROFAH RUANG 17
RS MUHAMMADIYAH SELOGIRI – WONOGIRI
A. Pengkajian
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 1 Februari 2017, pukul 10.00 WIB. Data diperoleh dari
pasien, keluarga pasien dan rekam medis.
1.
Biodata
a.
Biodata
Pasien
1)
Nama : Ny. W
2)
Umur : 62
tahun
3)
Jenis
Kelamin :
Perempuan
4)
Pendidikan : SD
5)
Agama : Islam
6)
Pekerjaan : Petani
7)
Status
Perkawinan : Menikah
8)
Alamat : Dawe
Lor RT 02/V, Ngelo, Jatiroto,
Wonogiri
9)
Suku : Jawa
10)
Bangsa :
Indonesia
b.
Biodata
Penanggung Jawab
1)
Nama : Tn. S
2)
Umur : 43
tahun
3)
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
4)
Agama :
Islam
5)
Pendidikan : SD
6)
Pekerjaan : Petani
7)
Status
Perkawinan : Menikah
8)
Alamat : Dawe Lor RT 02/V, Ngelo, Jatiroto,
Wonogiri
9)
Suku :
Jawa
10)
Bangsa :
Indonesia
11)
Hubungan
dengan Pasien : Anak Kandung
c.
Masuk
Rumah Sakit
Hari/ tanggal :
Selasa, 31 Januari 2017, pukul 20.50 WIB
No.
RM :
081xxx
Diagnosa
Medis :
Dispsnue c/c Decompensatio Cordis
2.
Riwayat
Kesehatan
a.
Keluhan
Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
b.
Riwayat
Penyakit Sekarang
Pasien diterima atau masuk di RS Muhammadiyah Selogiri-Wonogiri lewat IGD
pada tanggal 31 Januari 2017, pukul 20.50 WIB dengan keluhan sesak nafas sejak
4 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga belum berobat, pasien mengatakan
mual dan sempat muntah. Di IGD didapatkan tanda-tanda vital : tekanan darah
180/90 mmHg, nadi 110 x/menit, pernafasan 32 x/menit, suhu 36,2°C. Pasien mendapat
terapi infus Asering 12 tpm, oksigen dengan nasal canul 2 Lpm, injeksi
Furosemid 40 mg, Ranitidine 50 mg, dan Amlodipin 10 mg. Pasien dipindahkan dibangsal
Arofah pada tanggal 31 Januari 2017 pukul 22.30 WIB, pada saat dikaji tanggal 1
Februari 2017, pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan lemas, keluarga
pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun. Pada saat dikaji didapatkan tanda-tanda
vital : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 104 x/menit, pernafasan 30 x/menit,
suhu 37ºC.
c.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS Amal Sehat Slogohimo
selama 5 hari karena mual, masuk angin, dan hipertensi pada 26 Januari 2017
lalu.
d.
Riwayat
Penyakit Keluarga
Pasien
dan keluarga pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular maupun menurun ataupun penyakit serupa seperti pasien.
Diagram Genogram
|
Í
|
|
Í
|
|
Í
|
|
Í
|
|
Í
|
|
Í
|
|
Í
|
|
Laki-laki
|
|
Í
|
|
Laki-laki meninggal
|
|
Pasien
|
|
Perempuan meninggal
|
|
Perempuan
|
|
Í
|
|
Í
|
3.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Kesadaran
Compos Mentis, GCS E4M6V5=15.
b.
Tanda-tanda
vital
TD : 180/80
mmHg
N : 104 x/menit
R : 30 x/menit
S : 37°C
c.
BB/TB
BB : 43 kg
TB : 154 cm
IMT : BB/TB(m)2=43/(1,54)2=43/1,54=18,13
kg/m2.
d.
Kepala
Tidak ada
benjolan abnormal, mesocepal, ramput sedikit beruban, rambut pendek, tidak ada
ketombe.
e.
Mata
Konjungtiva berwarna merah muda, simetris kanan dan kiri, reflek pupil
normal.
f.
Hidung
Tidak ada penyumbatan pada rongga hidung, simetris kanan dan kiri, hidung
terpasang oksigen dengan nasal canul 2 Lpm.
g.
Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak
terpasang alat bantu pendengaran.
h.
Mulut
Mukoa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi sedikit kotor, tidak ada
luka.
i.
Wajah
Simetris,
tidak ada jejas, tidak ada benjolan.
j.
Leher
Arteri karotis teraba, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, JVP : 9 cm.
k.
Dada
Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada jejas, bentuk dada
simetris
Perkusi : Hipersonor
Palpasi : Taktil fremitus teraba
Auskultasi : Wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Perkusi :
Pekak
Palpasi : Nyeri tekan,
ictus cordis teraba di ICS 5 mid clafikula
Auskultasi : Reguler 1-2 (lup-dup), tidak ada suara tambahan
Payudara
Inspeksi : Tidak ada jejas, simetris kanan dan
kiri
Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal
l.
Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus terdengar 15x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan
m. Genetalia
Terpasang DC.
n.
Anus/Rektal
Tidak terdapat hemoroid.
o.
Ektremitas
Atas : Lengkap, tidak ada jejas,
tangan kanan terpasang infus Asering 12 tpm.
Bawah : Lengkap, tidak ada jejas.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p.
Kulit
Sawo matang, tidak ada luka, cafilary refill time (CRT) < 3 detik.
|
Skala Norton
|
||||
|
Hal yang dinilai
|
4
|
3
|
2
|
1
|
|
Kondisi Fisik
|
Baik
|
Sedang
|
Buruk
|
Sangat buruk
|
|
|
ü
|
|
|
|
|
Status Mental
|
Sadar
|
Apatis
|
Bingung
|
Stupor
|
|
|
ü
|
|
|
|
|
Aktifitas
|
Jalan sendiri
|
Jalan dengan
bantuan
|
Kursi roda
|
Ditempat tidur
|
|
|
|
|
|
ü
|
|
Mobilitas
|
Bebas bergerak
|
Agak terbatas
|
Sangat terbatas
|
Tidak mampu
bergerak
|
|
|
|
ü
|
|
|
|
Inkontinensia
|
Kontinen
|
Kadang kontinen
|
Selalu inkontinen
|
Inkontinen urin
dan alvi
|
|
|
ü
|
|
|
|
Kererangan :
16-20 : tidak
beresiko
12-15 : beresiko
< 12 : resiko
tinggi
Kesimpulan :
Tidak beresiko dekubitus (16).
4.
Pengkajian
Pola Fungsi Menurut Henderson
a.
Pola bernafas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan
bernafas spontan, tidak menggunakan
alat bantu pernafasan.
Selama sakit :Paseien mengatakan sesak saat bernafas, pasien terpasang oksigen dengan
nasal canul 2 Lpm.
b. Pola Makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan
makan 3x sehari dengan menu yang tidak terkontrol, kadang lauk daging, sayur,
gorengan dengan habis 1 porsi untuk sekali makan.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan nafu makan
pasien menurun. Pasien makan 3x sehari habis 2-5 suap dengan menu rumah sakit
(Bubur nasi rendah garam) untuk sekali makan.
Status Nutrisi
A(Antropometri) : BB: 43 kg,
TB: 154 cm, IMT:18,13 kg/m2.
B(Biochemical) : Tanggal
31 Januari 2017
Hemoglobin
13,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl), Hematokrit 38,4 103/mm3
(35,0-50,0 103/mm3), Leukosit 6,2 103/mm3
(3,5-10,0 103/mm3), Trombosit 228 % (150-390 %),
Eritrosit 5,67 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3).
C(Clinical) :
Pasien sadar, Compos Mentis (CM), GCS=E4V5M6=15.
D(Dietary) : Pasien
makan 3x sehari habis 2-5 suap dengan menu rumah sakit (Bubur nasi rendah
garam) untuk sekali makan.
c.
Pola minum
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat minum ±7-8 gelas belimbing
perhari dengan air putih dan kadang teh( ±1500 ml).
Selama sakit : Pasien mengatakan minum satu botol air mineral ukuran ±1500
ml/hari.
d.
Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi
padat, warna kekuning-kuningan, bau
khas, tidak ada darah. BAK 4-5 x/hari(±1400 ml).
Selama sakit : Pasien
mengatakan BAB 1 x/hari dengan konsistensi padat, warna kekuning-kuningan,
bau khas, tidak ada darah. BAK ±1000 ml/hari.
Balance Cairan
Input: Minum : 1500 cc Output :
Feses : 100 cc
Injeksi : 8 cc Urine : 1000 cc
2723
Keseimbangan Cairan =
Intake-Output
= 2723-1745
= +978 (Normal 15xBB = 645)
e.
Pola
gerak
Sebelum sakit : Pasien mengatakan
bebas bergerak secara mandiri tanpa bantuan.
Selama sakit : Pasien mengatakan
tidak bisa bergerak dengan bebas, lemas, aktifitas dibantu keluarga.
Indeks Katz
|
NO
|
Fungsi
|
Mandiri
|
Dibantu
|
|
1
|
Mandi
|
|
P
|
|
2
|
Berpakaian
|
|
P
|
|
3
|
Ketoilet
|
|
P
|
|
4
|
Berpindah
|
|
P
|
|
5
|
Kontinen BAB/BAK
|
|
P
|
|
6
|
Makan
|
|
P
|
Indeks Katz : G
(Ketergantungan untuk semua fungsi diatas)
f. Pola
pemeliharaan postur tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang berolahraga hanya saja jika pergi kesawah pasien
jalan kaki.
Selama
sakit : Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien sangat terbatas.
g. Pola
istirahat dan tidur
Sebelum
sakit : Pasien mengatakan tidur malam ±7 jam perhari, kadang tidur siang kadang
tidak.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidur tidak ±6
jam/hari, tidur siang 1 jam.
h.
Pola berpakaian dan kebersihan tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari tidak dibantu keluarga.
Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien disibin 2x sehari.
i.
Pola menghindari bahaya
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat menghindari bahaya sendiri tanpa bantuan orang lain.
Selama
sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan semua aktifitas dibantu keluarga.
|
Modifikasi Skala Morse
|
|||
|
1
|
Riwayat jatuh
|
tidak
|
0
|
|
2
|
Mempunyai
diagnosa sekunder
|
ya
|
15
|
|
3
|
Menggunakan alat
bantu : tidak tirah baring
|
ya
|
0
|
|
4
|
Terpasang infus
|
ya
|
20
|
|
5
|
Gaya berjalan :
Lemah
|
ya
|
10
|
|
6
|
Status mental :
orientasi terhadap kemampuan
|
ya
|
0
|
Kesimpulan : resiko jatuh sedang (45)
j.
Pola beribadah
Sebelum
sakit : Pasien
mengatakan sholat 5 waktu.
Selama
sakit : Pasien mengatakan sholat.
k.
Pola komunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan
dapar berkomunikasi dengan semua orang.
Selama
sakit : Pasien
mengatakan hanya dapat
berkomunikasi dengan keluarga yang menunggu, tim medis dan kerabat yang
menjenguk.
l. Pola
bekerja
Sebelum
sakit : Pasien
mengatakan bekerja sebagai
petani.
Selama
sakit : Pasien
mengatakan tidak dapat
bekerja dikarenakan dirawat dirumah sakit.
m. Pola
rekreasi
Sebelum
sakit : Pasien mengatakan suka menonton TV.
Selama
sakit : Pasien mengatakan hiburannya hanya keluarga yang menunggu
dan kerabatnya yang menjenguk.
|
SKOR MINI MENTAL
|
|||
|
No
|
Pertanyaan
|
Benar
|
Salah
|
|
1
|
Tanggal berapa
hari ini ?
|
P
|
|
|
2
|
Hari apakah ini ?
|
P
|
|
|
3
|
Apa nama tempat
ini ?
|
P
|
|
|
4
|
Berapa no.
Telpon/ no. Rumah/ jalan ?
|
P
|
|
|
5
|
Berapa usia anda
?
|
P
|
|
|
6
|
Kapan anda lahir
?
|
P
|
|
|
7
|
Siapa nama
presiden sekarang ?
|
P
|
|
|
8
|
Siapa nama
presiden sebelumnya ?
|
P
|
|
|
9
|
Siapa nama ibumu
sebelum lahir ?
|
P
|
|
|
10
|
20-3 = ... ?
|
P
|
|
Jumlah kesalahan : 0 = Baik
n. Pola
belajar
Sebelum
sakit : Pasien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya.
Selama
sakit : Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakitnya.
5.
Data
Penunjang
a.
Pemeriksaan
laboratorium tanggal 31 Januari 2017
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Rujukan
|
|
Hematologi
|
|
|
|
|
Lekosit
|
6.2
|
103/mm3
|
4.0-12.0
|
|
Trombosit
|
228
|
103/mm3
|
150-390
|
|
Hemoglobin
|
13.8
|
g/dl
|
11.0-16.5
|
|
Eritrosit
|
5.67
|
106/mm3
|
3.80-5.80
|
|
Hematokrit
|
38.4
|
%
|
35.0-50.0
|
|
Hitung Jenis
|
|
|
|
|
Granulosit
|
88.9
|
H%
|
43.0-76.0
|
|
Limfosit
|
9.0
|
L%
|
17.0-48.0
|
|
Monosit
|
2.1
|
L%
|
4.0-10.0
|
|
MCV, MCH, MCHC
|
|
|
|
|
MCV
|
6.8
|
µm3
|
80-97
|
|
MCH
|
24.0
|
Lpg
|
26.5-33.5
|
|
MCHC
|
36.0
|
Hg/dl
|
31.5-35.0
|
|
Kimia Klinik
|
|
|
|
|
Ureum
|
69.7
|
mg/dl
|
17.0-43.0
|
|
Creatinin
|
0.9
|
mg/dl
|
0.6-1.1
|
|
GDS
|
197
|
mg/dl
|
<150
|
b. Pemeriksaan EKG tanggal 31 Januari 2017
Hasil
:
1) STC : Sinu Tachicardi
2) LVH : Left Ventricle High
3) Omi Inferior
c. Terapi
tanggal 1 Februari 2017
1)
Infus
Asering 12 tpm
2)
Injeksi
Ranitidine 2x50 mg
3)
Injeksi
Furosemid 4x40 mg
4)
Injeksi
Ceftriaxon 2x1 g
5)
Oral
ISDN 2x1 tab (5 mg)
6)
Oral
Amlodipin 1x10 mg
7)
Oral
Lacon 2x1 sendok teh
8)
Oral
KSR 3x1 tab
d.
Terapi
tanggal 2 Februari 2017
1)
Infus
Asering 12 tpm
2)
Injeksi
Ranitidine 2x50 mg
3)
Injeksi
Furosemid 4x40 mg
4)
Injeksi
Ceftriaxon 2x1 g
5)
Oral
ISDN 2x1 tab (5 mg)
6)
Oral
Amlodipin 1x10 mg
7)
Oral
Lacon 2x1 sendok teh
8)
Oral
KSR 3x1 tab
e.
Terapi
tanggal 3 Februari 2017
1)
Infus
Asering 12 tpm
2)
Injeksi
Ranitidine 2x50 mg
3)
Injeksi
Furosemid 4x40 mg
4)
Injeksi
Ceftriaxon 2x1 g
5)
Oral
ISDN 2x1 tab (5 mg)
6)
Oral
Amlodipin 1x10 mg
7)
Oral
Lacon 2x1 sendok teh
8)
Oral
KSR 3x1 tab
f.
Terapi
tanggal 4 Februari 2017
1)
Infus
Asering 12 tpm
2)
Injeksi
Ranitidine 2x50 mg
3)
Injeksi
Furosemid 4x40 mg
4)
Injeksi
Ceftriaxon 2x1 g
5)
Oral
ISDN 2x1 tab (5 mg)
6)
Oral
Amlodipin 1x10 mg
7)
Oral
Lacon 2x1 sendok teh
8)
Oral
KSR 3x1 tab
6.
Data
Fokus
a.
Data
Subjektif
1)
Pasien
mengatakan sesak nafas
2)
Pasien
mengatakan lemas
3) Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun
4) Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
5) Pasien makan 3x sehari dengan menurumah sakit (Bubur nasi
rendah garam), pasien hanya habis 2-5 suap untuk sekali makan
6) Pasien mengatakan tidak bisa bergerak, lemas, aktifitas dibantu keluarga
7) Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien sangat
terbatas
8) Pasien dan keluarga pasien mengatakan semua aktifitas dibantu
keluarga
b. Data Objektif
1) Tanda-tanda vital
TD: 180/80 mmHg
N : 104 x/menit
R : 30 x/menit
S : 37°C
2)
BB/TB
BB
: 43 kg
TB
: 154 cm
IMT
: 18,13 kg/m2
3)
Hidung
terpasang nasal canul oksigen 2 Lpm
4)
JVP
: 9 cm
5)
Jantung :
a)
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis
tampak
b)
Perkusi : pekak
c)
Palpasi : nyeri tekan, ictus cordis teraba
di ICS 5 mid clafikula
d)
Auskultasi
: Reguler 1-2 (lup-dup) tidak ada suara tambahan
6)
Auskultasi
pada paru terdengan wheezing
7)
Genetalia
terpasang DC
8)
Tangan
kanan terpasang infus asering 12 tpm
9) Indeks Katz :
G (Ketergantungan untuk semua fungsi diatas)
10)
Modifikasi
Skala Morse
Kesimpulan : resiko jatuh sedang
(45)
11)
Status
Nutrisi
A(Antropometri) : BB: 43 kg,
TB: 154 cm, IMT:18,13 kg/m2.
B(Biochemical) : Tanggal
31 Januari 2017
Hemoglobin
13,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl), Hematokrit 38,4 103/mm3
(35,0-50,0 103/mm3), Leukosit 6,2 103/mm3
(3,5-10,0 103/mm3), Trombosit 228 % (150-390 %),
Eritrosit 5,67 106/mm3 (3,80-5,80 106/mm3).
C(Clinical) :
Pasien sadar, Compos Mentis (CM), GCS=E4V5M6=15
D(Dietary) : Pasien makan 3x sehari
habis 2-5 suap dengan menu rumah sakit (Bubur nasi rendah garam) untuk sekali
makan.
12)
Pemeriksaan
EKG tanggal 31 Januari 2017
Hasil
:
a)
STC
: Sinu Tachicardi
b)
LVH
: Left Ventricle High
c)
Omi
Inferior
7.
Analisa
Data
|
No.
|
Tanggal
|
Data
|
Problem
|
Etiologi
|
|
1
|
1-2-2017
|
DS :
1. Pasien mengatakan sesak nafas
2. Pasien mengatakan lemas
DO :
1.
R : 30 x/menit
2.
Auskultasi pada paru terdengan wheezing
3.
Hidung terpasang nasal canul oksigen 2 Lpm
|
Ketidak efektifan jalan nafas
|
Penurunan oksigen (O2) dalam paru
|
|
2
|
1-2-2017
|
DS :
1. Pasien mengatakan sesak nafas
2. Pasien mengatakan lemah
3. Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
DO :
1. Tanda-tanda vital :
TD: 180/80
mmHg
N : 104 x/menit
R : 30 x/menit
S : 37°C
2. Hidung terpasang nasal canul 2 Lpm
3. JVP : 9 cm
4.
Jantung :
Inspeksi : tidak ada jejas, ictus cordis tampak
Perkusi : pekak
Palpasi : nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 5 mid
clafikula
5. Auskultasi : Reguler 1-2 (lup-dup) tidak ada suara
tambahan
6. Pemeriksaan EKG tanggal 31 Januari 2017
Hasil :
a)
STC : Sinus Tachicardi
b)
LVH : Left Ventricle High
c)
Omi inferior
|
Penurunan curah jantung
|
Penurunan pengisian ventrikel kiri, pengikatan atrium
dan kongesti vena
|
|
3
|
1-2-2017
|
DS :
1. pasien mengatakan tidak bisa bergerak, lemas, aktifitas
dibantu keluarga
2. Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien sangat
terbatas
3. Pasien dan keluarga pasien mengatakan semua aktifitas
dibantu keluarga
DO :
1.
Getelatia terpasang DC
2.
Tangan kanan terpasang infus asering 12 tpm
3.
Indeks Katz G (Ketergantungan untuk semua fungsi)
4.
Kemungkinan jatuh sedang=45
5.
Hidung terpasang nasal canul oksigen 2 Lpm
|
Intoleransi aktifitas
|
Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
|
|
4
|
1-2-2017
|
DS :
1.
Pasien mengatakan lemas
2.
Pasien makan 3x sehari dengan menu rumah sakit (Bubur nasi rendah garam),
pasien hanya habis 2-5 suap untuk sekali makan
DO :
Status Nutrisi
1.
A(Antropometri): BB: 43 kg, TB: 154 cm, IMT:18,13 kg/m2.
2.
B(Biochemical): Tanggal 31 Januari
2017
Hemoglobin 13,8 g/dl (11,0-16,5 g/dl), Hematokrit 38,4
103/mm3 (35,0-50,0 103/mm3),
Leukosit 6,2 103/mm3 (3,5-10,0 103/mm3),
Trombosit 228 % (150-390 %), Eritrosit 5,67 106/mm3
(3,80-5,80 106/mm3)
3.
C(Clinical): Pasien sadar, Compos Mentis (CM), GCS=E4V5M6=15
4.
D(Dietary) : Pasien makan
3x sehari habis 2-5 suap dengan menu rumah sakit (Bubur nasi rendah garam)
untuk sekali makan.
|
Resiko gangguan
kebutuhan nutrisi
|
Kurang intake
|
B. Diagnosa
Keperawatan
|
No.Dx
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tgl. Ditemukan
|
Tgl. Teratasi
|
Paraf
|
|
|
1
|
Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan oksigen(O2)
pada paru
|
1 Februari 2017
|
|
|
|
|
2
|
Penurunan curah jantung b/d penurunan pengisian
ventrikel kiri, peningkatan atrium dan kongesti vena
|
1 Februari 2017
|
|
|
|
|
3
|
Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
|
1 Februari 2017
|
|
|
|
|
4
|
Resiko gangguan
kebutuhan nutrisi b/d kurang intake
|
1 Februari 2017
|
|
|
|
C. Rencana
Keperawatan
|
Tgl/Jam
|
No.Dx
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
|
1-2-2017
10.00
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
tidak terjadi perubahan pola nafas dengan kriteria hasil :
1.
TTV normal :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36ºC
2.
Pasien tidak sesak nafas
|
1.
Kaji TTV
2.
Atur posisi semi fowler
3.
Ajarkan teknik distraksi relaksasi
4.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.
Kolabotasi dengan dokter
|
|
|
1-2-2017
10.00
|
2
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
pasien dapat mempertahankan oksigenasi secara adekuat dengan kriteria hasil :
1.
Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan
2.
TTV normal :
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36ºC
|
1.
Kaji TTV
2.
Atur posisi semi fowler
3.
Ajarkan nafas dalam
4.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.
Kolaborasi dengan dokter
|
|
|
1-2-2017
10.00
|
3
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam masalah
intoleransi katifitas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1.
Berpatisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan pernafasan
2.
Mampu beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan
|
1.
Kaji TTV
2.
Observasi pembatasan aktifitas
3.
Bantu memilih aktifitas sesuai kemampuan fisik
4.
Tingkatkan istirahat batasi aktifitas
5.
Kolaborasi dengan tim medis
|
|
|
1-2-2017
10.00
|
4
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
resiko gangguan kebutuhan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1.
Porsi makan habis
2.
Asupan nutrisi adekuat
|
1.
Beri makanan sedikit tapi sering
2.
Beri makanan dalam keadaan hangat
3.
Kolaborasi dengan ahli gizi
4.
Kolaborasi dengan dokter
|
|
D. Tindakan
Keperawatan
|
Tgl/Jam
|
No.Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|
1-2-2017
06.00
|
1,2
|
Mengatur posisi semi fowler
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak alam posisi semi fowler
|
|
|
06.15
|
1,2
|
Memberi oksigen lewat nasal canul 2 Lpm
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak terpasang nasal canul 2 Lpm
|
|
|
06.30
|
1,2
|
Mengajarkan teknik relaksasi distraksi, nafas dalam
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak mengikuti arahan, wajah tampak rileks
|
|
|
07.00
|
4
|
Memberi makanan bubur nasi rendah garam, dalam keadaan
hangat
|
S : Mengatakan iya
O : Pasien tampak makan habis 4 suap
|
|
|
08.00
|
3
|
Mengobservasi batasan aktifitas
|
S : Pasien mengatakan hanya dapat alih baring miring
O : Pasien tampak bingung
|
|
|
09.00
|
3
|
Membantu memilih aktifitas sesuai kemampuan fisik
|
S : Pasien mengatakan hanya dapat miring
O : Pasien tampak tiduran miring kekanan
|
|
|
09.30
|
1,2,3
|
Mengkaji TTV
|
S : Pasien mengatakan sesak nafas
O : T : 180/80 mmHg
N : 104 x/menit
R : 30 x/menit
S : 37ºC
|
|
|
09.45
|
3
|
Menganjurkan tidur dan membatasi aktifitas
|
S : Pasien mengatakan
iya
O : Pasien
tertidur
|
|
|
12.00
|
1,2,3,4
|
Menginjeksi furosemid 40 mg
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Injeksi masuk lewat IV
|
|
|
12.30
|
1,2,3,4
|
Memberi obat KSR 1 tab
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Obat masuk lewat oral
|
|
|
14.00
|
4
|
Memberi makanan bubur nasi rendah garam, dalam keadaan hangat
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak makan habis 2 suap
|
|
|
2-2-2017
07.00
|
4
|
Memberi makanan bubur nasi rendah garam, dalam keadaan hangat
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak makan habis 2 suap
|
|
|
08.00
|
1,2,3,4
|
Menginjeksi furosemid 40 mg, ranitidine 50 mg, ceftriaxon 50 mg
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Injeksi masuk lewat IV
|
|
|
08.30
|
1,2,3,4
|
Memberi obat oral ISDN 1 tab, amlodipin 10 mg
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Obat masuk lewat oral
|
|
|
09.00
|
1,2
|
Mengajarkan teknik relaksasi distraksi, nafas dalam
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak mengikuti arahan, wajah tampak rileks
|
|
|
09.30
|
3
|
Membantu memilih aktifitas sesuai kemampuan fisik
|
S : Pasien mengatakan hanya dapat miring
O : Pasien tampak tiduran miring kekanan
|
|
|
10.00
|
1,2,3
|
Mengkaji TTV
|
S : Pasien mengatakan lemas
O : T : 160/70 mmHg
N : 120 x/menit
R : 28 x/menit
S : 36,8ºC
|
|
|
12.00
|
1,2,3,4
|
Menginjeksi furosemid 40 mg
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Injeksi masuk lewat IV
|
|
|
12.30
|
1,2,3,4
|
Memberi obat KSR 1 tab
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Obat masuk lewat oral
|
|
|
14.00
|
4
|
Memberi makanan bubur nasi rendah garam, dalam keadaan hangat
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak makan habis ½ porsi
|
|
|
3-2-2017
14.00
|
4
|
Memberi makanan bubur nasi rendah garam, dalam keadaan hangat
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak makan habis ½ porsi
|
|
|
15.00
|
1,2
|
Mengajarkan teknik relaksasi distraksi, nafas dalam
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak mengikuti arahan, wajah tampak rileks
|
|
|
16.00
|
1,2,3
|
Mengkaji TTV
|
S : Pasien mengatakan iya
O : T : 160/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 28 x/menit
S : 36,2ºC
|
|
|
17.00
|
1,2,3,4
|
Memberi obat oral ISDN 1 tab, amlodipin 10 mg
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Obat masuk lewat oral
|
|
|
18.00
|
3
|
Membantu memilih aktifitas sesuai kemampuan fisik
|
S : Pasien mengatakan iya
O : Pasien tampak duduk dibantu keluarga
|
|
|
|
||||
E. Evaluasi
|
Tgl/Jam
|
No.Dx
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
4-2-2017
09.00
|
1
|
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
1.
Hidung pasien terpasang nasal canul 2 Lpm
2.
TTV :
T : 160/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,2ºC
A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
1. Atur posisi semi fowler
2. Ajarkan distraksi relaksasi
3. Beri oksigen sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi dengan dokter
|
|
|
4-2-2017
09.00
|
2
|
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
1.
Hidung pasien terpasang nasal canul 2 Lpm
2.
TTV :
T : 160/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,2ºC
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1.
Atur posisi semi fowler
2.
Ajarkan nafas dalam
3.
Beri oksigen sesuai kebutuhan
4.
Kolaborasi dengan dokter
|
|
|
4-2-2017
09.00
|
3
|
S : Pasien mengatakan masih takut untuk bergerak bebas
O :
1.
Pasien tampak berbaring, kadang miring, dan pasien terkadang duduk
dibantu keluarga
2.
TTV :
T : 160/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,2ºC
A : Masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1.
Bantu memilih aktifitas sesuai kemampuan
|
|
|
4-2-2017
09.00
|
4
|
S : Pasien mengatakan nafsu makan sedikit meningkat dan sudah tidak lemas
O : Pasien makan habis ½ porsi
A : Masalah resiko gangguan kekurangan nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Beri makanan sedikit tapi sering
2. Beri makanan dalam keadaan hangat
|
|
Komentar
Posting Komentar